Ανδρέας Λαμπράκης

Παθήσεις Γόνατος

Ρήξη Μηνίσκου

Οι μηνίσκοι (έσω και έξω) είναι ημισεληνοειδείς χόνδροι που εξυπηρετούν στην εμβάθυνση της αρθρικής επιφάνειας της κνήμης για την καλύτερη προσαρμογή του μηρού σε αυτήν. Είναι σημαντικές δομές για την απορρόφηση και μεταφορά των φορτίων, ενώ παίζουν ρόλο στη σταθερότητα και κινηματική του γόνατος. Πρόκειται για μερικώς ανάγγειες δομές με περιορισμένο δυναμικό επούλωσης ανάλογα με τον τύπο και την περιοχή της ρήξης. Εντούτοις, η διατήρησή τους κρίνεται σημαντική και πάντα γίνονται προσπάθειες συρραφής τους για την πρόληψη μελλοντικής οστεοαρθρίτιδας.

Μηνίσκος1Η ρήξη μηνίσκου προκαλείται συνήθως μετά από μια στροφική κίνηση του γόνατος υπό φόρτιση με ταυτόχρονη κάμψη αυτού. Παρατηρείται σε μικρές ηλικίες κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων και μπορεί να συνοδεύεται από κάκωση και σε άλλες δομές του γόνατος. Επίσης, σε μεγαλύτερες ηλικίες γίνεται με σχετικά ασήμαντη βία και μπορεί να συνυπάρχει με εγκατεστημένη αρθρίτιδα (εκφυλιστικού τύπου ρήξη).

Τα συμπτώματα είναι κυρίως μηχανικής αιτιολογίας και περιλαμβάνουν πόνο στο έσω ή έξω διαμέρισμα του γόνατος, ύδραρθρο (υγρό), αδυναμία βάδισης, χαρακτηριστικό ήχο αναπήδησης (click), δυσκολία στις σκάλες και το βαθύ κάθισμα. Ενίοτε ο ασθενής προσέρχεται με αδυναμία πλήρους έκτασης του γόνατος, ενώ άλλες φορές μπορεί το γόνατο να μπλοκάρει (κλειδώνει) και να το ‘ξεκλειδώνει’ ο ίδιος με χαρακτηριστικούς χειρισμούς.

Η διάγνωση τις περισσότερες φορές είναι κλινική, μετά από ένα τυπικό ιστορικό και τη φυσική εξέταση, και συνήθως επιβεβαιώνεται με μαγνητική τομογραφία.

Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική και έχει σχέση με τον ασθενή (ηλικία, δραστηριότητες, συνοδές κακώσεις και παθολογικά προβλήματα) και τον τύπο της ρήξης (περιφερική – κεντρική, σύνθετη, εκφυλιστική, δίκην λαβής κάδου). Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει αναλγησία, περιορισμό δραστηριοτήτων και φυσιοθεραπείες. Η χειρουργική συνίσταται σε αρθροσκοπική αποκατάσταση της ρήξης είτε με συρραφή ή με αφαίρεση του ραγέντος τμήματος.

 

Ρήξη Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου

Ο πρόσθιος χιαστός προσδίδει προσθιοπίσθια, στροφική και εν μέρει πλαγιο-πλάγια σταθερότητα στο γόνατο. Αποτελεί πολύ συχνή συνδεσμική κάκωση και συνήθως συμβαίνει είτε χωρίς άμεση επαφή με μηχανισμό τύπου pivot (απότομη στροφή του κορμού με το πέλμα «κολλημένο» στο έδαφος), με απότομη επιβράδυνση, με υπερέκταση είτε με άμεσο τραυματισμό. Μπορεί να αναφέρεται ένα χαρακτηριστικό αίσθημα «κρακ (POP)» και το γόνατο να πρηστεί άμεσα.

Χιαστός1Ο ασθενής πονάει, χωλαίνει και βαδίζει με το γόνατο σε κάμψη αποφεύγοντας να λειτουργήσει τον τετρακέφαλο. Σε σημαντική αστάθεια, το γόνατο έχει την τάση να ‘φεύγει’ ή να μην ακολουθεί το υπόλοιπο άκρο σε απότομες αλλαγές της κατεύθυνσης. Το γόνατο μπορεί να καταστεί προβληματικό στις δραστηριότητες του ασθενούς ο οποίος τελικά δεν το νιώθει σταθερό και χάνει την εμπιστοσύνη του σε αυτό. Η ρήξη χιαστού μερικές φορές συνοδεύεται με ρήξεις μηνίσκου καθώς και με κακώσεις άλλων συνδέσμων ή του αρθρικού χόνδρου.

Υπάρχει μια σειρά από κλινικές δοκιμασίες που ενισχύουν τη διάγνωση της ρήξης, η οποία πάντα πρέπει επιβεβαιώνεται με τη μαγνητική τομογραφία.

Η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική ειδικότερα σε ασθενείς με μικρές απαιτήσεις λόγω χαμηλού επιπέδου δραστηριοτήτων, σε μεγαλύτερες ηλικίες και σε περιπτώσεις μικρής μόνο αστάθειας χωρίς συνοδές κακώσεις. Αντιθέτως συμπτωματικοί ασθενείς με σημαντική αστάθεια, εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο περαιτέρω τραυματισμού άλλων δομών του γόνατος (μηνίσκων, χόνδρου), στην προσπάθεια να επανέλθουν στο προηγούμενο επίπεδο δραστηριοτήτων τους. Υπάρχει ακόμη διχογνωμία σχετικά με το αν η συνδεσμοπλαστική Προσθίου χιαστού προλαμβάνει ή όχι την οστεοαρθρίτιδα γόνατος. Το σίγουρο είναι ότι το σπουδαιότερο ρόλο στη δημιουργία αρθρίτιδας παίζει η ακεραιότητα και διατήρηση του μηνίσκου.
Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει παγοθεραπεία, αναλγησία και εντατική φυσιοθεραπεία με στόχο την ανάκτηση του εύρους κίνησης, τη μυική ενδυνάμωση και ενίσχυση της ιδιοδεκτικότητας (η αίσθηση της θέσης της άρθρωσης στο χώρο).

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την αντικατάσταση του κομμένου προσθίου χιαστού με μόσχευμα που θα αποκαταστήσει την λειτουργία του χιαστού και την σταθερότητα του γόνατος. Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται μπορεί να είναι βιολογικά (από τον ασθενή) ή συνθετικά. Τα κυριότερα είδη βιολογικών μοσχευμάτων είναι οι οπίσθιοι μηριαίοι, ο επιγονατιδικός τένοντας και ο τένοντας του τετρακεφάλου, έκαστο με τις ανάλογες ενδείξεις, πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.

Από μόνη της η ρήξη χιαστού δεν αποτελεί επείγουσα επέμβαση. Πολλοί πιστεύουν ότι πρέπει να γίνεται τουλάχιστο 4-6 βδομάδες μετά τον τραυματισμό για την αποφυγή επιπλοκών. Αναφέρεται και η πιο επιθετική τακτική που επιτρέπει πιο γρήγορα την επέμβαση εφόσον έχει ανακτηθεί το εύρος κίνησης και το οίδημα έχει υποχωρήσει.

Η επέμβαση γίνεται αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη, υπό ενδορραχιαία ή γενική αναισθησία. Λαμβάνεται μόσχευμα από το ίδιο γόνατο και ακολουθεί η αρθροσκόπηση. Την ίδια στιγμή αντιμετωπίζονται και οι συνυπάρχουσες μηνισκικές ή χόνδρινες βλάβες. Το μηριαίο και κνημιαίο τούνελ προετοιμάζονται με σκοπό να περάσει από αυτά το νέο μόσχευμα του χιαστού. Είναι πολύ σημαντική η θέση των τούνελ χωροταξικά, όσον αφορά τη λειτουργικότητα αλλά και μελλοντική βιωσιμότητα του μοσχεύματος. Το μόσχευμα σταθεροποιείται υπό τάση με ειδικά υλικά στο μηρό και την κνήμη, ενώ ελέγχεται ώστε να επιτρέπει την πλήρη κίνηση και κυρίως έκταση του γόνατος χωρίς προστριβή. Χρησιμοποιούνται ράμματα για τις τομές και αφαιρούνται μετά από 2 εβδομάδες. Ο ασθενής δύναται να εξέλθει την ίδια ημέρα με οδηγίες. Επιτρέπεται η βάδιση με μερική φόρτιση με βακτηρίες για 2 βδομάδες, ενώ η χρήση νάρθηκα τις περισσότερες φορές δεν ενδείκνυται.

Ιδιαίτερα σημαντική κρίνεται η συμμόρφωση του ασθενούς, ο οποίος πρέπει να αποδεχτεί ότι για λίγους μήνες θα ακολουθεί τις οδηγίες του χειρουργού και φυσιοθεραπευτή. Η επιστροφή σε σπορ επαφής γίνεται συνήθως μετά τους 9 μήνες.

 
Πρόσθια Γοναλγία – Πόνος Επιγονατιδομηριαίας Άρθρωσης

Ο πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος που προέρχεται από την επιγονατιδομηριαία άρθρωση είναι μια πολύ συχνή πάθηση και μπορεί να προσβάλει νέα άτομα. Συχνά αποκαλείται και χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας, που ουσιαστικά σημαίνει ότι ο χόνδρος στην οπίσθια επιφάνεια του οστού έχει μαλακώσει. Σε μεγαλύτερες ηλικίες όμως ο πόνος συνήθως οφείλεται σε εκφύλιση του χόνδρου και οστεοαρθρίτιδα.

Οι ασθενείς συνήθως προσέρχονται με διάχυτο πόνο μπροστά από την επιγονατίδα, που επιτείνεται με την κατάβαση κυρίως των σκαλιών, την παρατεταμένη ορθοστασία, κάμψη των γονάτων (οδήγηση, κάθισμα) και γονάτισμα. Πολλές φορές αναφέρεται αίσθημα κλειδώματος του γόνατος για λίγα δευτερόλεπτα (αδυναμία πλήρους έκτασης) ή και αυτόματο λύγισμα κατά τη βάδιση λόγω αδυναμίας ολοκλήρωσης της κίνησης από τον τετρακέφαλο.

Τα ευρήματα απο την κλινική εξέταση είναι χαρακτηριστικά και συνήθως θέτουν τη διάγνωση. Είναι πλέον σημαντικό να εξετάζονται οι γειτονικές αρθρώσεις και να καθορίζεται ο μηχανικός άξονας του γόνατος. Ο απεικονιστικός έλεγχος είναι συνήθως χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η θεραπεία είναι συντηρητική και περιλαμβάνει απώλεια βάρους και εντατική φυσιοθεραπεία που στοχεύει στην μυϊκή ενδυνάμωση κυρίως της έσω μοίρας του τετρακέφαλου. Η επιγονατιδομηριαία άρθρωση δέχεται σημαντικό μέρος φορτίων και μάλιστα μέχρι 3-5 φορές το βάρος σώματος σε συγκεκριμένες δραστηριότητες (π.χ. σκαλιά).
Η θέση του χειρουργείου και ειδικότερα της αρθροσκόπησης μπορεί να έχει απρόβλεπτα αποτελέσματα και σπάνια ενδείκνυται εφόσον δεν υπάρχει κάποιο συγκεκριμένο ανατομικό πρόβλημα.
Σταθεροποίηση Επιγονατίδας

Η επιγονατίδα μπορεί να εμφανίσει αστάθεια και να (υπ)εξαρθρώνεται για διάφορους λόγους (μετατραυματικούς, μηχανικούς, ανατομικούς). Είναι βασική η κλινική εξέταση σε συνδυασμό με τον ειδικό απεικονιστικό τομογραφικό έλεγχο.

Επιγονατίδα1Εφόσον η φυσιοθεραπεία και τα υπόλοιπα συντηρητικά μέτρα αντιμετώπισης αποτύχουν να αποκαταστήσουν το πρόβλημα, τότε είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση. Μια επιλογή είναι η συνδεσμοπλαστική με μόσχευμα του έσω επιγονατιδο-μηριαίου συνδέσμου με καλά αποτελέσματα. Επίσης, πολύ συχνά εκτελείται η οστεοτομία του κνημιαίου ογκώματος και μετάθεση της κατάφυσης του επιγονατιδικού τένοντα σε άλλη θέση στην κνήμη, ώστε να βελτιώνεται η κινηματική της επιγονατίδας.

Οι επεμβάσεις γίνονται υπό γενική αναισθησία, σε συνδυασμό με αρθροσκόπηση και υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Μετεγχειρητικά το γόνατο προστατεύεται με λειτουργικό νάρθηκα για μερικές βδομάδες. Πρόκειται για λεπτές επεμβάσεις που απαιτούν λεπτομερή προεγχειρητικό σχεδιασμό και χειρουργική εκτέλεση.

 

 

Οστεοτομία Γόνατος

Η οστεοαρθρίτιδα σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να προσβάλει τη μία μόνο πλευρά του γόνατος. Καθώς οι αρθρικές επιφάνειες εκφυλίζονται, μειώνεται το πάχος του χόνδρου και αλλάζει ο άξονας του γόνατος.

Η οστεοτομία ουσιαστικά διορθώνει τον παθολογικό άξονα της άρθρωσης και με τον τρόπο αυτό αποφορτίζεται η πάσχουσα και επώδυνη πλευρά, μεταφέροντας τα φορτία και στο υγιές διαμέρισμα. Κατά την επέμβαση προκαλείται ελεγχόμενα ένα κάταγμα ψηλά στην κνήμη, η περιοχή διανοίγεται δίνοντας την κατάλληλη γωνίωση και συγκρατείται με μεταλλική πλάκα και βίδες.

Η επέμβαση είναι ιδιαίτερα επιτυχής όταν ακολουθούνται οι κατάλληλες ενδείξεις και ειδικότερα σε μικρότερης ηλικίας ασθενείς με αρχόμενη και μέσης βαρύτητας οστεοαρθρίτιδα.